Liitto otti kantaa sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapaus-lakiesitykseen

12.12.2017

Suomen Työterveyshoitajaliitto toteaa, että lakiesitys asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali - ja terveydenhuollosta on parantunut, mutta edelleen monimutkainen, vaikeasti hahmotettava eikä sisällä kustannusvaikutusten realistista arviota. Liitto ottaa lausunnossaan kantaa lakiesityksen yhteiskunnallisiin seuraamuksiin sekä työterveyshuollon järjestämiseen liittyviin yhtymäkohtiin.

Terveyserojen kaventuminen ja palveluiden yhdenvertainen saatavuus

Valinnanvapauslakiin liittyvä järjestämis- ja maakuntalaki ei takaa väestön terveyserojen kaventumista sekä palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, jota uudistuksella on alun perin tavoiteltu. Lakiesityksen tavoitteet ovat hyvät ja on oikeansuuntaista, että järjestämisvelvollisuus keskitetään kunnilta suurimpiin kokonaisuuksiin. Kahdeksantoista aluetta on kuitenkin liikaa, jotta tasavertaiset palvelut saataisiin turvattua. Käytännössä asiakkaan valinnanmahdollisuudet lisääntyvät, mutta tulevat olemaan ylipistosairaalamaakunnissa paljon paremmat kuin syrjäseuduilla.

Järjestelmän monimutkaisuus ja monitahoisuus saattavaa heikentää heikommassa asemassa olevien ihmisten vaikutusmahdollisuuksia, hoitoketjujen hallintaa ja lisätä pirstaleisuutta. Ruotsin kokemukset terveydenhuollon valinnanvapaudesta kertovat, että valinnanvapaus lisää terveyspalveluiden tarjontaa lähinnä tiheästi asutuilla seuduilla, joilla asukkaat ovat jo valmiiksi hyvinvoivia. Sen sijaan paljon hoitoa tarvitsevien palvelut ovat Ruotsissa heikentyneet. Hoitosuhteet ovat katkonaisia, ja yhteispeli eri palveluntuottajien välillä on huonoa. Huolena on, että erityisesti paljon palveluita käyttävien (Esim. päihde- ja mielenterveysasiakkaat) ja muistisairaiden osalta valinnanvapaus on haastavaa ja voi rikkoa toimivia hoitopolkuja ja kokonaisvaltaista palveluiden integraatiota. Olisi tehokkaampaa tehdä nykyisistä terveyskeskuksista täyden palvelun taloja. Nyt paljon palveluita tarvitsevat saavat sosiaalipuolen palveluina sote-keskuksesta vain ohjausta. Erillinen sosiaaliohjaus voi johtaa asiakkaiden tuhraan pompotteluun. Ehdotettu järjestelmä edellyttää huomattavasti nykyistä vahvempaa palveluneuvontaa ja ohjausta.

Maakunnan asema palveluiden järjestämisvastuullisena

Maakunnan mahdollisuudet luoda omissa palveluissaan yhtenäisiä hoitoketjuja paranee, kun sen ei ole pakko yhtiöittää omia palvelujaan. Asiakassetelijärjestelmä asettaa maakunnalle kuitenkin vaikeasti hallittavan kokonaisvastuun. Esim. terveyskeskuksen, kotihoidon ja geriatrisen erikoissairaanhoidon pitää pelata yhteen, vaikka palveluntarjoaja voi olla kaikissa eri taho. On pelko, että asiakas tippuu jatkossakin hoitojen väliin.

Maakunnan kannalta liikelaitoksen valinta 6 kk:n välein ei ole tarkoituksenmukainen eikä toimiva ratkaisu. Ennaltaehkäisevät palvelut edellyttävät pidempään turvattua asiakassuhdetta, jotta palveluilla olisi vaikuttavuutta. Samoin myös henkilöstötarpeen arviointi ja oikea mitoitus tulevat ennakoimattomiksi, jos asiakas saisi 6 kk:n välein vaihtaa liikelaitoksen. Vuoden jakso olisi tarkoituksenmukaisempi.

Työterveyshuollon osalta EU:n kilpailusäädökset estävät liikelaitosten työterveyshuollon säännöstelemättömän sairaanhoidon tuottamisen. Rajoitus vaikeuttaa kilpaila muiden toimijoiden kanssa.

Järjestämisvastuun toteuttaminen tulee olemaan maakunnalle haastavaa: Paljon riippuu maakunnan yhtiöittämisosaamisesta, kilpailukyvystä markkinoilla, ohjauskyvystä ja siitä miten maakunnassa osataan asettaa kriteerit suoran valinnan palveluntuottajille. Yhdenvertaisuuden toteutumiseksi palveluntuottajilta edellytettävistä laatukriteereistä sekä palveluntuottajille maksettavien korvausten perusteista pitää säätää valtioneuvoston asetuksella.

Rahoitus ja työterveyshuolto

Työterveyshuolto jätettiin valinnanvapaus esityksen ulkopuolelle sen rahoituksen erityispiirteiden ja työnantajan järjestämisvastuun vuoksi. Työterveyshuollon rahoitus toteutetaan pääosin työnantajamaksuin ja osin palkansaajien toimesta. Oikeudenmukaisuuden ja yhdenvertaisuuden vuoksi on arveluttavaa, että työterveyshuollon sairaanhoidon piirissä oleva henkilö saisi sekä työnantajansa kustantaman hoidon, että sote-listautumis-kapitaatiosumman terveydenhoitoonsa.

Rahoittaminen yksilön käyttöön annettavalla summalla voi ohjata väestön valintaa merkittävästi. Yhtymäkohtana työterveyshuollon sairaanhoitoon tämä asettaa kansalaiset hyvin eriarvoiseen asemaan. Suomen Työterveyshoitajaliiton mielestä valinnanvapausmallin kannusteet (kapitaatiosumma sote-keskukselle) ohjaavat toteutuessaan sote-keskuksia potilaiden valikoimiseen. Yksityisten palveluntuottajien on mahdollista kannustaa niitä työterveyshuollon asiakkaita, joiden työterveyshuollon palveluntuottajina he toimivat, listautumaan myös valinnanvapausasiakkaaksi. Tällöin sote-keskus saa käyttöönsä heidän kapitaatiosummansa, ilman että henkilö edes käyttää heidän valinnanvapauden piiriin kuuluvia palvelujaan.

Kun sote-keskuksille ei makseta toimenpiteiden vaan kiinteästi pääluvun mukaan, tulee sote-keskuksille kannattavaksi hoitaa mahdollisimman vähän tai lähettää potilas kalliiseen erikoissairaanhoitoon, jonka maksaa maakunta.

Lakiesitys mahdollistaa terveydenhuollon suuryrityksille vahvan jalansijan julkisella rahoituksella toteutettavista sote-palveluista. Pelkona on, että joillakin paikkakunnilla julkinen valta tulee riippuvaiseksi monopoliaseman saavuttaneista yrityksistä. Sote-palveluiden kokonaisulkoistukset pitää estää lainsäädännöllä.

Aikataulu

Työterveyshoitajaliitto pitää ehdottoman tärkeänä, että valinnanvapaudelle on määritelty siirtymäaika, siten että julkisilla ja myös pienillä terveyden- ja sosiaalihuollon toimijoilla on paremmin aikaa valmistautua valinnanvapaustoimijoille asetettaviin vaatimuksiin. On tärkeää, että uuteen toimintatapaan siirrytään vaiheittain ja pilottikokeilujen avulla.

Henkilöstö

Valinnanvapauslakiluonnokseen ei suoranaisesti sisälly henkilöstön asemaan vaikuttavia lakipykäliä, mutta koko valinnanvapauden toteuttamisen välilliset henkilöstövaikutukset ovat huomattavia. Lakiluonnoksen edellyttämät toimintatapojen muutokset ovat asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia ja niissä on huomioitava myös henkilöstön työhyvinvointi. Henkilöstö on otettava mukaan, ja heille on annettava mahdollisuus tosiasiallisesti vaikuttaa kaikissa uudistuksen suunnittelu- ja toteutusvaiheissa. Kustannusten hillitseminen ei saa johtaa henkilöstöresurssien leikkaamiseen eikä palvelussuhteen ehtojen heikentämiseen. Jo nyt monissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijatehtävissä on alueellista ja palvelusektorikohtaista henkilöstövajetta, eikä kustannussäästöillä saa perustella esim. kelpoisuusvaatimuksista tinkimistä palvelun laadun ja vaikuttavuuden kustannuksella. Valinnanvapauslain toimeenpanovaiheessa on valmisteltava selkeitä palvelussuhteen ehtoihin liittyviä pykäliä siten, että työntekijät ja viranhaltijat eivät joudu elämään pitkään epävarmuudessa siitä, miten palvelussuhteen ehdot määräytyvät. Samoin on selkeästi määriteltävä henkilöstön osallistumismahdollisuudet uudistuksen suunnitteluun ja toteutukseen.

Suomen Työterveyshoitajaliitto kiittää lakiesityksen lisäyksestä, jonka myötä sote-keskuksille on säädetty yhdenvertaisesti velvoite osallistua sosiaali- ja terveydenhuollon opetukseen ja koulutukseen, riippumatta niiden omistustaustasta. 

Suomen Työterveyshoitajaliitto kiteyttää, että valinnanvapauslakiesitys tuo asiakkaalle nykyistä laajemman valinnanvapauden, mutta ei kuitenkaan turvaa kaikille kansalaisille yhdenmukaisia mahdollisuuksia. Järjestelmän monimutkaisuus ja monitahoisuus saattavaa heikentää heikommassa asemassa olevien ihmisten vaikutusmahdollisuuksia, hoitoketjujen hallintaa ja lisätä pirstaleisuutta. Lisäksi maakunnan vastuulle tulee paljon byrokratiaa, joka aiheuttaa kustannuspaineita. Samoin tekee työterveyshuollon asiakkaista maksettava kapitaatiosumma. 

Lisätietoja: 

Pilvi Österman
Puheenjohtaja
040 761 7152
Pilvi.osterman@stthl.fi